Nazwa korzystającego …………………, dnia …….………….

Zaświadczenie

o wykonywaniu świadczeń wolontarystycznych przez ……………………………………

na rzecz ……………………………………….

Niniejsze Zaświadczenie jest potwierdzeniem wykonania przez Pana/Panią ………...................……………...………………., ur. ………............……………. w ……………………...........………………….., zam. ………………………………………….., czynności wolontarystycznych wynikających z zawartego w dniu ………. Porozumienia o wykonywanie świadczeń wolontarystycznych nr …………… .

(Część pierwsza: obligatoryjna – informacja, którą korzystający musi zamieścić w zaświadczeniu)

1. Pan/i ………………………. będąc Wolontariuszem w okresie od ……………….. do ………………………… świadczył/a ochotniczo i bez wynagrodzenia w ……………………….., na rzecz ..................., świadczenia wolontarystyczne.

(Część druga: obligatoryjna – informacje (opinia wynikająca z art.44 ust.3 ustawy) które korzystający musi na wniosek wolontariusza zamieścić w zaświadczeniu)

2. W zakres wykonywanych świadczeń wchodziły następujące czynności:

- …………………………………………………………………………………………….......,

- ………………………………………………………………………………………………...,

-…………………………………………………………………………………………………,

-…………………………………………………………………………………………………,

Powyższe świadczenia zostały wykonane w wymiarze ………………………

(Część trzecia: fakultatywna na wniosek wolontariusza – przykładowe informacje, które korzystający może na wniosek wolontariusza zamieścić w zaświadczeniu)

3. Pan/i ……………………….. jako Wolontariusz wykonywał/a swoje świadczenia jako uczeń-nazwa szkoły/student-nazwa uczelni /bezrobotny/osoba czynnie zawodowo.

4. Pan/i wykonywała na rzecz korzystającego, wydającego niniejsze zaświadczenie, świadczenia odpowiadające świadczeniu pracy:

- na stałe,

- po raz pierwszy,

- w ramach przeprowadzanej akcji ........,

- inne*

5. Wolontariusz wykazał się w trakcie wykonywania następującymi umiejętnościami i zdolnościami:

- organizacyjne,

- zarządzające,

- interpersonalne, komunikacyjne,

- innowacyjne,

- inne *

6. Rozszerzona opinia na temat Wolontariusza:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

(Część czwarta: informacja fakultatywna – informacja, którą korzystający może zamieścić w zaświadczeniu)

7. Zaświadczenie wydaje się na żądanie Wolontariusza.

Podpis osoby upoważnionej przez Korzystającego

* niepotrzebne skreślić